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Faisons-nous fausse route?

Allan Macdonald, PT, MBA

Je lisais récemment des passages intéressants d’un livre dont la finalité est à la fois simple, menaçante et géniale. Cet ouvrage de 592 pages, édité par John Brockman et intitulé This Idea Must Die: Scientific Theories That Are Blocking Progress, est un recueil d’essais. On a demandé à leurs auteurs quelles théories scientifiques dites « infaillibles » devraient être mises au rancart, recadrées ou réexaminées afin que de nouvelles idées puissent avancer. Pour donner deux exemples, Nina Jablonski suggère d’oublier le concept de race, tandis que Hans Ulrich Obrist nous met en garde contre la notion de croissance économique illimitée – d’ailleurs un sujet d’intérêt pour ceux d’entre nous qui possèdent une maison à Toronto ou à Vancouver!

Certains des essais sont brillamment rédigés et fondés sur des données probantes, tandis que d’autres semblent plutôt donner à leur auteur l’occasion d’exposer ses griefs contre le monde scientifique. On peut voir l’ouvrage comme une célébration intellectuelle populaire apportant une contribution nette marginale, ou comme un point de départ pour se poser des questions intéressantes sur des idées présentées depuis longtemps comme des faits accomplis.

Cela m’a fait réfléchir. Quelles idées freineraient les progrès dans le domaine de la réadaptation physique? J’écris cet article dans la perspective qu’inspire le titre de l’ouvrage, soit celle que « certaines idées doivent mourir ». Je vous demande donc de le lire en gardant en tête son objectif : remettre en cause une idée apparemment infaillible. Je soumets la thèse que « l’approche qualité », qui a globalement réduit l’expérience client et l’a compartimentée en fonctions et en spécialités gérables – qualité, sécurité, expérience client, mesure du rendement –, a établi des conditions qui sont sous-optimales pour créer une bonne relation client-clinicien, ce qui a pour effet de péjorer la sécurité des soins et les résultats de santé. Les consultants, les administrateurs et les bureaucrates qui ont bâti des carrières fructueuses sur le développement de « soins de santé de qualité » seront sans doute tombés de leur chaise en lisant ce que je viens de déclarer!

Depuis la publication, en 2001 (1), du document de réflexion de l’Institute of Medicine (IOM) intitulé Crossing the Quality Chasm, sur le triste état du système de santé aux États-Unis1, il était évident que quelque chose devait changer dans la manière dont les soins étaient organisés, fournis et évalués au sud de la frontière. La situation n’était pas différente au Canada; un rapport nous apprenait en 2004 que 185 000 patients canadiens avaient subi un préjudice non intentionnel pendant un séjour à l’hôpital. (2)

C’est une véritable révolution qui s’est mise en marche dans le monde de la santé quand des professionnels du monde entier ont épousé l’idée – apparemment infaillible – que l’expérience thérapeutique pouvait être réduite, quantifiée, mesurée, consignée. La majorité des gens ont alors tenu pour acquis que « l’approche qualité » qui venait de naître conduirait à une amélioration du bilan de santé collectif. (3)

Que l’on puisse injecter des milliards de dollars dans une approche ciblée et réductionniste devant améliorer la qualité et la sécurité des soins de santé, pour finalement constater peu de changements appréciables, relève sans doute, pour nombre de personnes, de l’hérésie pure et simple. C’est pourtant la réalité. Tout en reconnaissant l’existence de cas isolés de réussite comme celui du Virginia Mason Medical Center, à Seattle4, des auteurs mettent en doute l’efficacité de « l’approche qualité. »(5-8)

Y a-t-il lieu de s’inquiéter? Pourrait-on faire valoir que « le changement prend du temps » et que plusieurs pas ont été faits dans la bonne direction, vers l’amélioration de la qualité? Ou, au contraire, l’absence de succès ne traduit-elle pas, au fond, l’échec de la tentative de transformer ce qui est au cœur de nos efforts pour aider les gens à mener une vie saine et productive : la relation client-clinicien?

La relation client-clinicien est une chose complexe. Les méthodologies, les fondements philosophiques, l’orientation ne sont pas les mêmes s’il s’agit de cultiver la confiance et d’encourager des changements comportementaux que s’il s’agit d’améliorer des interactions transactionnelles et hautement mesurables entre un client et un fournisseur de soins de santé. Avons-nous manqué le bateau? Pendant que nous investissions du temps et des ressources pour bâtir un système de gestion soigneusement compartimenté, capable de surveiller la qualité des soins, avons-nous négligé les mécanismes et les processus qui instaurent la confiance, l’empathie et le travail d’équipe dans la relation client-clinicien?

Il nous manque plusieurs éléments de réponse importants qui pourraient continuer d’éclairer la discussion sur « l’approche qualité ». Une relation thérapeutique saine et de qualité améliore-t-elle les résultats cliniques pour les clients et les familles? Quelles sont les composantes d’une telle relation et comment pourraient-elles être améliorées? Dans quelle mesure un système de gestion de la qualité composé de fonctions et de rôles fortement simplifiés, inscrits dans un ensemble fragmenté de microsystèmes, améliore-t-il les résultats de santé, s’il les améliore?

La focalisation sur l’aspect transactionnel du spectre des soins a-t-elle amélioré les résultats de santé?

Se focaliser sur l’évolution de la relation client-clinicien et ses principaux facteurs de succès ne serait-il pas plutôt la voie à suivre pour rendre les soins de santé plus sûrs, plus fiables et plus abordables?

La relation client-clinicien est au cœur de la mission que se donnent la plupart des professionnels de la santé : aider les gens à comprendre comment ils peuvent améliorer leur santé, efficacement, simplement et à peu de frais. Se pourrait-il que l’approche mécanistique, réductionniste et je dirais même scientifique, fondée sur des données probantes soit en fait une entrave à des soins de santé sûrs et de qualité?!

Ce ne sont là que quelques-unes des questions sur lesquelles pourraient se pencher les dirigeants, les cliniciens et les chercheurs qui croient fermement à « l’approche qualité », apparemment infaillible, alors qu’ils poursuivent leur noble objectif de contribuer à ce que des soins efficaces et de qualité soient donnés à chaque personne qui fait appel à nos services.

References

  1. Institute of Medicine (IOM). 2001. Crossing the Quality Chasm. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C: National Academy Press.
  2. Baker, R., et el. 2004. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ, vol. 170 no. 11.
  3. Kenney, C. 2010. The Best Practice: How the New Quality Movement Is Transforming Medicine, New York, NY, PublicAffairs.
  4. Kenney, C. 2010. Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience, New York, NY, Productivity Press.
  5. Baker, R. BEYOND THE QUICK FIX: Strategies for Improving Patient Safety. Institute for Policy, Management and Evaluation, University of Toronto.
  6. Hartzband, P & Groopman, J. 2016. Medical Taylorism. N Engl J Med; 374:106-108
  7. Rice, S. 2014. Despite progress on patient safety, still a long way across the chasm. http://www.modernhealthcare.com/article/20141206/MAGAZINE/312069987, downloaded on February 26, 2016.
  8. Watcher, R. 2016. How Measurement Fails Doctors and Teachers. Ney York Times. http://mobile.nytimes.com/2016/01/17/opinion/sunday/how-measurement-fails-doctors-andteachers.html?_r=1, downloaded on February 2, 2016.